Migrañas (desde una óptica muy diferente)

Alguien dijo que el dolor es una cuestión de opinión:

"...- YO sólo sé que me duele. Ya sé que no tengo nada pero me duele

- No es cierto. Tiene un cerebro alarmista, equivocado. Debe hacer algo..."

http://arturogoicoechea.wordpress.com/2013/09/04/la-accion-de-doler/

How to Best Integrate Evidence Based Practice

de: http://www.mikereinold.com

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Over the last couple of decades, our professions have made great strides towards moving towards evidence-based practice.  As our understanding of the body and principles behind our professions expand, it is imperative we seek out evidence behind our exercises and manual therapy techniques so that we provide the best services as fast and safe as possible.

However, I am seeing a mild trend too far along the curve towards evidence-based practice that I am not sure is good or bad.  I feel like I have heard so many people lately arguing against a technique just because it has lack of evidence suggesting efficacy.

We have created this “paralysis-by-evidence” situation where some people think you can’t do anything unless it has strong evidence suggesting it is effective.  This approach is challenging and ultimately unrealistic.

Far too many times, especially in the physical therapy world, we are forcing “evidence-based physical therapy” on our patients instead of providing them with the service they originally came to see you for, which is to simple to “feel better.”   I am not talking about a situation with a pharmaceutical effect and potential adverse reactions, I am talking more about some of our exercises and manual therapy techniques that will at best make people feel better and at worse do nothing.

Now before you begin your criticisms, please continue to read the rest of this article.  You should at all times base your practice on evidence.  However, what do you do when there is lack of evidence?

The Evidence-Based Practice Light System

When I teach students and young clinicians how to begin integrating evidence based practice, I always begin discussing what I call the evidence-based practice light system.  Using this system, it becomes clear very quickly what techniques you should absolutely perform and not perform.

• Red Light.  Stop.  If there is strong evidence by quality randomized controlled trials suggesting a lack of efficacy, then you should find an alternative approach that may be more advantageous.
  
  

  
  
• Yellow Light.  Proceed, but with caution. When there aren’t enough quality studies examining the effect you are assessing, then you must proceed with caution.  In this scenario, perhaps there are some low quality studies (like a case study or publication without strong methodology) that show efficacy, or maybe even some conflicting results in the literature without an overwhelming trend towards efficacy or lack of efficacy.
• Green Light.  Go.  If there is strong evidence by quality randomized controlled trials suggesting efficacy, then you can comfortable use this approach with evidence-based justification.

How to Integrate Evidence Based Practice

Unfortunately, where do you think the majority of our techniques, assessments, exercises and other approaches fall into the evidence-based light system?

Yellow.

It is very hard to create a well controlled study assessing everything we do, so a large amount of time we are going to have a lack of evidence suggesting an effect or lack of effect. In this scenario, you have to make the judgment yourself based on sound theoretical principles and experience.  If you do not have enough experience yourself, I am OK with you relying on the experience of an expert clinician.  However, you should never be comfortable doing anything just because someone else told you that it was effective in THEIR experience.  You should continue to carefully scrutinize the technique in your hands based on YOUR experience.

As new research is conducted and evidence becomes available, you will need to continually refine your techniques based on our current understanding of the evidence.

Base the foundation of what you do on green light principles.  But in the meantime, don’t feel that everything needs to fall within the green light designation.   Consider including techniques that fall within the yellow light designation if based on sound theoretical principles and your experience has shown positive outcomes.

PATOLOGÍAS DISFUNCIONALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Por el Dr. José Mª Gil Vicent del GBMOIM

Las características biomecánicas de las extremidades inferiores hacen que en ellas predominen las lesiones de carácter traumático y las lesiones de tipo artrodegenerativo. Estas últimas se dan, sobre todo, en la cadera, en la rodilla y en las articulaciones mediotarsianas y metatarsofalángicas de los pies, siendo muchas veces tributarias de cirugía.
También la patología inflamatoria, especialmente la de origen reumático, tiene su asiento en ellas, así como la derivada de la insuficiencia vascular arterial o venosa.
Destacan también los síndromes postraumáticos y las lesiones residuales derivadas de los traumatismos, especialmente de las fracturas y luxaciones.
La patología disfuncional es menos frecuente, casi rara. Pero se ha visto aumentada por los excesos o por la impericia en la práctica del deporte, especialmente en el ámbito profesional, desde donde últimamente se requieren nuestros servicios y los tratamientos manuales con mayor frecuencia, así como los de los fisioterapeutas, osteópatas y quiroprácticos, las más de las veces en un intento de agotar las posibilidades de tratamientos no invasivos en pacientes ya tratados por los medios más habituales, aunque últimamente podríamos decir que también se nos requiere como primera opción en muchos de aquellos casos ya conocidos por entrenadores y médicos deportivos como tributarios, de entrada, de tratamiento manual.
También recurren a la Medicina Manual muchos deportistas aficionados, especialmente para recibir tratamientos de masaje, cuyos beneficios terapéuticos son hoy innegables en este campo. De hecho, las técnicas de partes blandas, en especial el masaje, estarán casi siempre indicadas en el tratamiento de las alteraciones por disfunción. No tanto los estiramientos, en cuyas indicaciones de aplicación tendremos que ser más selectivos. Pero, sobre todo, será en la indicación de las técnicas manipulativas cuando deben imperar en el médico los criterios de seguridad más acertados tanto en el diagnóstico alcanzado como en la técnica elegida para el tratamiento.

Vamos a exponer cuáles son tales disfunciones en cada una de las articulaciones de la extremidad inferior y a recomendar que, siguiendo el criterio del Prof. Y. Lesage, la exploración clínica sea lo más completa posible, recurriendo especialmente a los llamados “tests de distinción diagnóstica” para cada una ellas, siempre que ello sea necesario.

PATOLOGÍA DISFUNCIONAL EN CINTURA PELVIANA

Articulaciones Sacroilíacas
Son éstas, articulaciones grandes y de movimiento muy reducido. Aún hoy se discute sobre su funcionalismo y se intenta distinguir entre su movilidad real y su capacidad de movilidad posible, sin haberse logrado llegar a un consenso entre las diferentes escuelas de Medicina Manual.
Estructuralmente son articulaciones casi anfiartrósicas. Y digo casi, porque en determinadas circunstancias (estado de embarazo, aproximación al parto y entrenamiento especial en el caso de profesionales del baile, contorsionistas, etc.) su movilidad es patente.
Se trata además, de articulaciones muscularmente muy protegidas pues tanto la zona del ángulo lumbo-ilíaco, como las líneas articulares interna y externa se hallan protegidas y solidarizadas por inserciones musculares muy potentes que vienen a sumarse a las fibras de los ligamentos interóseos (piramidal y géminos en línea interna y masa comón sacrolumbar y glúteo mayor en línea externa) y por el apoyo de masas musculares de tránsito, como es el caso del psoas-ilíaco.
Las disfunciones en esta articulación pueden situarse:
- En la zona alta o proximal, dando lugar a lumbalgias y seudociatalgias.
- En la zona baja o inferior, dando lugar a sacralgias, ciatalgias mal definidas, coccigodinias y pubalgias.
- En el aparato ligamentoso, con síndromes dolorosos ilio-transversos, iliosacros y sacrociáticos.

Sínfisis Pubiana
Con una formación fibrocartilaginosa interósea y con el refuerzo de los ligamentos interóseos y de las inserciones musculares de los rectos abdominales y el piramidal por arriba y del recto interno, del pectíneo y los adductores por delante y abajo, el pubis es una articulación muy sólida, pero ante traumatismos violentos o movimientos forzados y prolongados de apertura, puede lesionarse severamente; en el peor de los casos (distensiones, esguinces y rupturas ligamentosas) con o sin diástasis articular, o bien en el mejor de ellos, situarse en disfunción sin lesiones estructurales, dando lugar a las siguientes posibilidades que, de no tratarse debidamente, tienden fácilmente a la cronicidad, como son las:
- Dislocaciones postraumáticas
- Dislocaciones post-partum
- Pubalgia del futbolista

Articulaciones Coxofemorales
La cadera es una articulación estructuralmente muy sencilla (una bola dentro de una copa con la que es congruente) y muy protegida por masas musculares, todas ellas muy potentes. Ello le confiere una gran estabilidad, pero es a cambio de soportar enormes cargas en todas direcciones y ello, si bien la defiende de grandes lesiones traumáticas, la hace propensa en cambio, a numerosas y, a veces, precoces lesiones degenerativas.
Desarreglos menores en la mecánica y en el funcionalismo articular (principalmente malposiciones estáticas, dismetrías y alteraciones de la marcha) pueden dar lugar a disfunciones puras, sin carácter traumático ni inflamatorio.
Las principales disfunciones que pueden requerir tratamiento manual, son:
- Bloqueos en flexión
- Síndrome del pectíneo
- Manifestaciones dolorosas de los estadíos iniciales de la coxartrosis
- Manifestaciones dolorosas iniciales de la necrosis isquémica.

PATOLOGÍA DISFUNCIONAL EN LA RODILLA
La rodilla es una articulación harto complicada. Está destinada a soportar gran carga y a generar movimientos de desplazamiento corporal, sin contar para ello con la protección de una buena cobertura muscular a pesar de que, por su situación, es una articulación muy expuesta a los traumatismos externos.
Estructuralmente, a sus condiciones de articulación cóncavo-convexa, se añaden su estructura troclear y la condición mecánica del policentrismo de sus radios de giro (distintos, además, para cada cóndilo). Por si ello fuera poco, los cóndilos femorales articulan además con la rótula, que se comporta como un auténtico hueso sesamoideo situado en la convexidad de la articulación y sometido a las potentes tracciones del músculo cuádriceps, con el único mecanismo estabilizador representado por las aletas rotulianas. Ello convierte esta articulación troclear en tricompartimental.
Para su estabilización global, además de la cápsula articular y los ligamentos colaterales, la rodilla cuenta con unos ligamentos internos en situación cruzada, cuya mecánica estabiliza y sirve de tope a la flexión y a la extensión y además, unas estructuras fibrocartilaginosas elásticas, deformables y adaptables, como son los meniscos, que están situadas en el interior de la articulación para que las superficies de contacto femorotibiales se encuentren siempre bien “calzadas” en su desplazamiento policéntrico.
Pero no acaban aquí las complicaciones de la articulación de la rodilla. Una nueva relación articular entra en juego en este complejo biomecánico. Es la articulación tibioperonea superior, que en su funcionalismo está siempre unida a la mecánica de la rodilla, siendo por ello muy frecuentes en la misma las disfunciones repercutidas de lesiones alejadas de esta articulación pero relacionadas con el peroné, como ocurre con algunas lesiones de la articulación del tobillo.
A pesar de todos estos condicionantes, no son muchos los estados disfuncionales que presenta y menos todavía los que pueden considerarse, de entrada, tributarios de tratamiento por técnicas manuales, destacando sólo:
- Síndromes de hiperpresión rotuliana
- Luxación de la rótula
- Bloqueos meniscales
- Presencia disfuncional de “plicas”
- Disfunciones posicionales de la tibio-peronea superior

PATOLOGÍA DISFUNCIONAL EN TOBILLO
El tobillo es una articulación muy resistente a pesar de las exigencias derivadas del movimiento y de las enormes cargas que soporta. Contribuyen a ello, por una parte el extraordinario diseño estructural de una articulación que presenta siempre un ajuste “variable” de sus facetas articulares gracias al componente articular peroneo-astragalino y por otra las condiciones elásticas y el apoyo ajustable de la estructura del pie, verdadero elemento de suspensión en la asistencia mecánica de la articulación que nos ocupa.
La riqueza de ligamentos periarticulares, las condiciones de la cápsula articular y los mecanismos de “tope óseo” siempre presentes al final del recorrido en cualquier dirección de movimiento, hacen de ésta una articulación no sólo estable, sino también resistente y capaz de aguantar las máximas exigencias de esfuerzos que requieren el despegue corporal y la caída y aterrizaje en la marcha, en la carrera y en el salto, incluso con cargas adicionales.
Todos estos condicionantes en la biomecánica del tobillo provocan que muchas de las sobrecargas que soporta esta articulación provoquen fenómenos localizados de “tracción excesiva” de estructuras elásticas (inserciones ligamentosas y membrana sindesmótica tibioperonea) y de “sobrepesión puntual” localizada en pequeñas áreas de sus superficies cartilaginosas (ángulo interno de la superficie astragalina y ángulo de la cúpula tibial) y en las zonas de interrelación hueso-hueso (punta de peroné y cara lateral externa del astrágalo o también reborde anterior tibial y cuello astragalino), causando microlesiones cartilaginosas así como microfracturas subcondrales y subcorticales que pueden provocar reacciones de edema óseo, en ocasiones persistentes durante mucho tiempo, o incluso ser punto de partida para la instauración del temido síndrome algoneurodistrófico regional
Todo ello hace que las lesiones traumáticas graves en el tobillo, aún siendo muchas, sean menos frecuentes de lo que cabría esperar y que, en cambio, las disfunciones en esta articulación sean tan numerosas, especialmente las derivadas de los esguinces, las distensiones y las lesiones por compresión, como también las reacciones disfuncionales adaptativas por lesiones degenerativas en su primera fase. Por ello contemplamos en el tobillo estas posibilidades:
- Disfunciones posicionales de la tibioperonea inferior
- Disfunciones ligamentosas del compartimento interno
- Disfunciones ligamentosas del compartimento externo
- Disfunción tibiotarsiana (astrágalo impactado)

PATOLOGÍA DISFUNCIONAL DEL PIE
El pie, biomecánicamente, no puede ni debe contemplarse aislado del tobillo pues ambos componen una unidad funcional en la que, mientras el rol del movimiento es común y se reparte de manera proporcional, el tobillo asume además las funciones de direccionalidad y transmisión de peso, mientras el pie hace lo propio con las de apoyo y carga, tanto en la dinámica como en la estática.
Las exigencias biomecánica, pues, son distintas en ambos casos. Ya vimos lo que ocurría con el tobillo. En el caso del pie, la carga le llega desde la tibia, distribuyéndose a través del astrágalo (pieza clave en la estructura del pie) en dos direcciones (calcáneo y antepié) y en porcentajes constantes en la estática de un pie normal descalzo (75% hacia el calcáneo y 25% hacia el antepié). Estos porcentajes, aún doblándose la carga, se mantienen en el apoyo unipodal pero, según Roig Puerta, cambian progresivamente con el pie calzado, en razón de la altura del tacón. Así, pueden variar a valores de 60% - 40% en el caso del calzado estándar masculino y en porcentajes mucho mayores en el caso del calzado femenino, donde a partir de los 3 cm de talón podemos pasar, de manera progresiva, de valores del 53%-47%, hasta 10%-90% en el caso de los tacones de las top models que en ocasiones superan los 10 cm.
A su vez, el 25% de carga que, en un pie normal se dirige al antepié, se apoya a nivel de las cabezas de los metatarsianos en distribución de 2/6 para el primero y 1/6 para cada uno de los restantes.
Pero los pies no son iguales para todo el mundo y sus variaciones son las que más se alejan de un patrón único en el cuerpo humano. Y no sólo en función de ello cambia su comportamiento biomecánico, sino también en función de sus condiciones estructurales (alteraciones displásicas congénitas, alteraciones en valgo y varo, en cavo y plano, alteraciones de la fórmula de apoyo metatarsal, debilidad ligamentosa, osteopenia, lesiones traumáticas y sus secuelas, etc.) y de factores externos (tipos de calzado, condiciones estáticas laborales, práctica de determinados deportes, etc.).
Importancia enorme muestra las zonas medio y retrotarsiana. El calcáneo, por las distintas inclinaciones adoptables dentro de las variantes de la normalidad. El astrágalo, por las repecusiones que sobre su biomecánica tiene cualquier alteración de apoyo de la planta del pie. El escafoides por su tendencia a las lesiones degenerativas precoces en presencia de cualquier disfuncionalismo. Y finalmente el cuboides (hueso sagrado de la osteopatía), por sus raras adaptaciones compensatorias ante las desviaciones del ángulo triedro del retropié.

Por todo lo expuesto, son muy frecuentes los estados disfuncionales del pie, y muchas de las disfunciones que los caracterizan son tributarias, de entrada, de tratamiento normalizador mediante técnicas de Medicina Manual, así como de los debidos cuidados de pedicura y por supuesto, del tratamiento corrector y preventivo mediante el uso del calzado más adecuado y de ortesis especiales en caso de necesidad.
De todas ellas, las disfunciones que tienen mayor interés para nosotros, por poderse considerar tributarias de tratamientos de Medicina Manual, son las siguientes:
- Disfunción subastragalina
- Disfunciones mediotarsianas en flexión y extensión
- Disfunciones del complejo cubo-escafoideo
- Disfunciones tarsometatarsianas
- Disfunciones metatarsofalángicas
- Disfunciones interfalángicas.

Más info en www.gbmoim.com

¿Cómo diferenciar entre dolor de tejidos blandos y dolor articular?

1. ¿Aumenta el estiramiento pasivo (tracción) del área dolorida el nivel de dolor? En tal caso, es probable que su origen se encuentre en los tejidos blandos (extraarticulares).

2. ¿Aumenta el dolor la compresión de la zona dolorida? En tal caso, probablemente su origen sea articular (intraarticular) y comprenda tejidos que pertenecen a la anatomía de la articulación.

3. Si un movimiento activo (es decir, controlado por la persona) en una dirección produce dolor (y/o queda restringido) en tanto el movimiento pasivo (controlado por el operador) en dirección opuesta también produce dolor (y/o queda restringido), están comprometidos los tejidos contráctiles (músculos, ligamentos, etc.)

4. Si los movimientos activo y pasivo en una misma dirección producen dolor (y/o restricción), es probable la disfunción articular. Esto puede confirmarse mediante el empleo de tracción y compresión (y traslación) de la articulación.

Las pruebas con resistencia son utilizadas para evaluar tanto la fuerza de la contracción muscular como sus respuestas dolorosas. Estos exámenes implican la contracción máxima del músculo bajo sospecha mientras la articulación es mantenida inmóvil, aproximadamente en el recorrido medio. Durante la contracción no debe permitirse el movimiento articular.


Si la prueba produce dolor, los tejidos contráctiles están implicados en el problema del dolor. Antes de efectuar la prueba de resistencia tiene sentido realizar la prueba de compresión a fin de descartar cualquier sospecha de implicación articular.

Podrían añadirse las siguientes posibilidades:

5. Si en la prueba de resistencia el músculo parece firme y no obstante es doloroso, no hay más que una lesión/disfunción menor en el músculo o su tendón.

6. Si está débil y duele, la lesión/disfunción del músculo o tendón es más importante.

7. Si está débil pero sin dolor, puede haber una lesión neural o una rotura tendinosa.

8. Un músculo normal responde con firmeza y sin dolor.

En muchos casos, la disfunción de tejidos blandos acompaña la disfunción articular. El compromiso articular es menos probable en los estadios más tempranos de la disfunción de tejidos blandos que (por ejemplo) en los estadios crónicos de acortamiento muscular.

Es difícil concebir procesos articulares, agudos o crónicos, sin el acompañamiento del compromiso de los tejidos blandos.